CASO CLINICO DE NEUMONIA POR VIRUS DE LA GRIPE A/H1N1

Paciente joven con neumonía comunitaria unilobar e insuficiencia respiratoria aguda: neumonía por virus de la gripe A/H1N1
Paciente de 32 años que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria aguda grave tras cuadro de 4 días de evolución de fiebre alta hasta 39ºC, acompañado de tos no productiva, cefalea y malestar general. Con antecedentes de obesidad (índice de masa corporal 32), hipertensión arterial y dislipemia, ambas sin tratamiento. Acude a urgencias tres días antes del ingreso en UCI con fiebre (38,5º C) y crepitantes en base derecha, frecuencia respiratoria de 16 rpm, FC 100 lpm, y TA 130/80. Saturación por pulsioximetría (SpO2) respirando aire ambiente 98%. Radiografía de tórax mostrando infiltrado incipiente en lóbulo inferior derecho (figura 1). En la analítica destaca PCR de 7 mg/dl, con 7.800 leucocitos y resto de determinaciones dentro de la normalidad. Los antígenos urinarios de  neumococo y Legionella resultan negativos. Se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico con diagnóstico de neumonía comunitaria sin criterios de ingreso hospitalario y se procede a alta a domicilio. Tras 24 horas acude de nuevo a urgencias por persistencia de la fiebre y aparición de disnea, siendo la SpO2 al aire de 90%. La gasometría arterial muestra pH 7,47; pCO2 28 mmHg; pO2 62 mmHg. En la radiografía de tórax no se aprecia progresión del infiltrado, y en la bioquímica sanguínea destaca PCR de 23 mg/dl, 6.500 leucocitos y LDH de 1.498 U/L. Ingresa en planta convencional bajo tratamiento con ceftriaxona y azitromicina, y se inicia tratamiento antiviral con oseltamivir. A las 12 horas de su ingreso persiste febril, taquipneico a 30 rpm, con hipoxemia grave y requerimiento de alta concentración de oxígeno a través de mascarilla reservorio, alcanzando SpO2 de 92%. Ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria grave sin progresión de los infiltrados radiológicos (figura 2). Se realiza TC torácico que muestra extensa afectación bilateral con infiltrados alveolares y componente inflamatorio intersticial de distribución parcheada (figura 3). El paciente evoluciona rápidamente con fracaso respiratorio requiriendo intubación y ventilación mecánica, con alto requerimiento de PEEP (hasta 22 cm H2O) y de FiO2. A las 24 horas en la radiografía de tórax se observan infiltrados bilaterales (figura 4). La PCR en tiempo real para virus de la nueva gripe A/ H1N1 resulta positiva.

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Diego de Mendoza Asensi, Jordi Rello Condomines
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona
CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERes)
Universitat Rovira i Virgili. IISPV
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2009.